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爪床部の膿による激痛

はじめに

 私は看護職である。どの科に配属されても「痛み」を訴える患者は存在する。「痛み」の訴えには、とりあえず鎮痛薬を使うよう促して経過観察する。しかし、鎮痛薬が奏功しないこともあり、常々疼痛コントロールは難しいものだと感じていた。そして、実は私自身、長く痛みに苦しんできた経験があり、「痛み」は身近で、生活の中で無視できない存在なのだ。そこで、疼痛看護の基礎を学んで仕事はもちろん、自分自身の疼痛管理にも役立てたいと思い、「疼痛看護学(大学院修士課程開講科目)」を履修することにした。
講義の中で、「疼痛アセスメントツールを使って痛みを評価する方法」を勉強した。「実体験した痛み」を評価対象にということで、まず思い浮かんだのがあの「爪に膿が溜まったときの痛み」であった。爪の中が化膿して生じる痛みを体験した人は希なように思う。そこで、私は自身の爪の痛み体験を入念に振り返り、記述してみることにした。

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爪の構造

 痛みの話に入る前に、まずは爪の構造を復習しておく(図1)。
 爪は皮膚(表皮)が角質化したもので、たんぱく質の一種であるケラチン(髪の毛と同じ成分)*1でできている。爪は1日0.1~0.2㎜、1ヵ月で3~5mmび、爪全体が生え変わるのは成人で約4~6か月かかると言われている。爪は10~15%ほどの水分を含んでおり、冬より夏の方が早く伸びやすく、乾燥する冬には爪が割れやすくなるという。爪甲というのは爪床に乗っている爪の部分で、うっすらとした色が少し入っているものの、ほぼ透明で爪床の毛細血管の中の血液の色が透けて見えるため、健康な人の爪甲は薄いピンク色をしている。爪床とは:爪甲の裏側と密着している指先の皮膚。爪床は皮下組織の一部で、爪甲がその上に位置する。なお、爪床には表皮は無く、真皮以下は他の皮膚と同じ構造で、爪甲の形成と維持に必要な栄養血管と神経が分布する。

*1 細胞骨格のうち中間径フィラメントを構成するタンパク質の一種。爪や髪などは主にケラチンからなる重層扁平上皮で、ケラチンの増殖によって細胞が硬化する(角質化)。

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爪部炎症との戦い

 さて、ここからは本題、「爪床部に溜まった膿によって生じた痛み」の体験について、辛いがしっかり思い起こしながら述べていきたい。

初回受診:凍瘡の診断
 私の爪との戦いは2年前から始まっていた。すなわち、2014年4月、人差し指に痛みがあり、皮膚科を受診したのが最初であった。そのときついた診断名は「凍瘡」であった。
再受診:爪床への針刺入による膿排出、抗生剤処方
 痛みが続くため、2か月後の6月30日に再び同じ皮膚科で受診した。そのときは左手第2指の先端に近い爪床が膿んでいた。爪の先端から針を挿入して膿が除去された。念のため抗生剤を処方され。
それから約1年後、今度は右手第2指爪に違和感が生じた。爪が黄色く見え、若干、ズキズキとした痛みを伴っていた。右手も膿んだかもしれないと思ったが、自宅にあった抗生剤を内服して経過を観察していた。しかし、患部は一向に改善する気配はなく、痛みも持続した。
再々受診:細菌培養検査、膿を圧迫排出する手洗いの指導
 2015年4月末、自力での治癒をあきらめ、とうとう皮膚科を受診した。そのとき右手第2指は、爪甲の一部が爪床から剥離して白色化していた。さらに爪甲下から膿様の浸出液も出ていたため、今度は細菌培養検査が行われることになった。膿を押し出す感じで指先を洗うよう指導された。
 受診後は手洗い毎にそれを実行したが、膿が排出する気配は全くなかった。爪床の膿が排出されないことで爪甲と爪床の間が圧迫され、ズキズキとした痛みは増し、指も腫脹してきた(図1)。

図1:爪の構造

赤い丸印が膿んだところ。


4回目受診:爪に穴を開けて膿を出す
 たまらず数日後にまた受診した。4回目である。今度は、膿を排出させるために「爪に穴をあけましょう」と言われた。18G針(ゲージgaugeと読む、採血時などに用いる径の太い注射針)でクリクリと、爪甲の中央に穴が空けられた。爪甲を針が貫通した瞬間、まさしく針でつつかれた鋭い痛みが、一瞬、チクリと走った。医師から「ここから膿を出すよう洗ってください。それでも治らなかったら次は爪を切ります」と言われた。
 それから、針孔から膿を排出させるべく爪の上から押し出すように手洗いした。しかし、やはり状態は改善しない。圧迫された爪甲下の痛みは依然として持続した。昼間は痛みを忘れて過ごすときもあったが、就寝前にはズキズキとした痛みにさいなまれ、なかなか眠れなかった。いたたまれずに起き出してロキソニンを内服することもしばしばあった。もちろん、仕事中でも痛みを同僚に「痛くて仕事をする気分ではない」と訴えながら働くこともあった。左手で右手第2指全体を包み込むようにして握っていると和らぐような気がして、よくそうしていた。
5回目受診:爪の切除
 数日後 KYB(カヤバ) ショックアブソーバー NEW SR スペシャル フロント/リアSET 1台分 スズキ パレット 形式:MK21S 年式:08/01~ NST5393RL/NSF1099、とうとう爪が部分切除されることになった。痛み止め無しで(!)、メスで爪がV字カットされた(図2)。普段は爪甲に守られている爪床(皮膚の一部!)にメスが当たりながら爪を切り取っていくのである。どれほどの痛みか想像できるだろうか。得も言われぬ激痛に加えて、「爪切りでは絶対切らない部分の爪が切られる」という恐怖心も痛さを増強させたに違いない。しかしながら、爪甲の1/3カットでは膿は排出されなかった。つまり、しばらく置いて、再びメスを入れられることになったのである。

図2:爪の切除(1回目)    図3:爪の切除(2回目)


6回目受診:更なる爪の切除による膿排出
 前回から数日後のことである。もうあの無麻酔・激痛などは味わいたくないので、この日ばかりは医師に懇願して、左手第2指の付け根に伝達麻酔*2を処置してもらった。おかげで、今度は痛みを感じず爪の切除術は終わった。
 図3に示すように、今回は膿が留まっていた部分(図中の赤い丸印)が見えるまで爪甲を切除した。すると、爪床は膿のために「えぐられていた(硬い爪があるため排出できないので爪床を押し広げる形で溜まっていった)」ことがわかった。これを見たとき、針芯程度の小さな穴からは、これだけの膿は洗い流すことは不可能だったと感じた。
 この切除後、圧痛はなくなった。患部の洗浄もしやすくなり、膿もとれた。ただ、爪床がむき出しの状態だったので、日常生活では指先が傷つかないように注意しながら過ごした。
 爪床全体が爪甲に覆われるのに約2ヶ月かかった。しかし アイスガード5プラス 165/65R15 81Q 2017年製、爪の先端の一部が剥離し、空洞化したままになった。爪は元通りには修復されなかったのだ。これは予期していなかったことだ(表皮は再生すると習ったのに…)。とても残念だったが、痛みが消失したことはありがたかった。
その後の受診:黄色化した爪床の処置
 爪の切除からしばらく経った2015年10月のことである。左手第2指の爪床が黄色くなった。また左手が膿んだのか心配になり、今度は早々に皮膚科を受診した。すると、左手の第2指、爪甲下に白色の液が貯留していることがわかり(軽微な炎症によるものか)、抗生剤を処方された。前述したように爪甲下には空洞ができていたので、排液は容易で、大事には至らなかった。
 それ以降は皮膚科受診が必要になるほどの爪の痛みは起こっていない。しかし、爪床の膿による圧痛と、さらに無麻酔で爪を切除するという壮絶な痛みを体験したせいか、今でも爪の色と、爪の痛みには終始敏感である。

*2 神経の軸索などの伝導路に行う麻酔処置。神経ブロックともいう。痛覚受容器を麻酔する表面麻酔に対して用いられる。

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爪床部の膿による痛みを評価する

 ここで、私の爪の痛み体験を「アセスメントツール(痛みの評価票)」を用いて評価してみた。無麻酔での爪切除はもちろん最悪の痛みなので、ここでは痛みの評価対象は「爪床部の膿による痛み」である。

1)Visual Analogue Scale of Pain(VAS)
 VASでは痛みの強さを知ることが出来る。想起した痛みとは言え、78という「強い痛み」を感じていた。講義で習ったところでは、これは受診が必要な痛みでもあり、鎮痛薬でも消失しにくい痛みであったことがわかる。事実、私は皮膚科を受診したり、手持ちのロキソニンを飲など、痛みから逃れるためにできる限りの対処行動を取っていた。

2)McGill Pain Questionnaire(MPQ)
 MPQでは痛みの「質」と強さが分かる。「爪床部の膿による痛み」は、今までに感じた痛みと比較するとどの位置にあるのかを知りたくて、自身が体験した「生理痛」、「ぎっくり腰」、「レイノー現象の痛み」も評価してみた(表1)。

表1.MPQを用いた爪床の膿による痛みと他の痛みの比較
MPQの成分 感覚成分 感情成分 評価成分 混合成分 総得点 選択語の数 痛みの強度
(得点範囲) (0〜39) (0〜17) (0〜5) (0〜17) (0〜78) (0〜20) (0〜5)
爪床の膿 14 2 3 3 22 8 3
生理痛 4 0 0 0 4 2 0〜1
ぎっくり腰 8 1 2 1 12 6 2
レイノー 15 2 3 10 30 12 3

 ただし私の場合、「生理痛」はほとんどない(得点は低い)。2016年5月に起こした「ぎっくり腰」も激痛では無かったことが分かる。しかし、「爪床部の膿による痛み」より「レイノー現象」の方が強烈であることが明らかになった。
 ここで「レイノー現象」が登場するのだが、実は、私は混合性結合組織病(Mixed Connective Tissue Disease, MCTD)の症状であるレイノー現象に悩まされている。いわゆる持病である。季節を問わず寒冷時、指先は白~紫色を呈し、四肢末端部の皮膚温は常に健常人に比べて以上に低い(触ると冷たい)。症状が激しいときは「冷たい」を通り越して「痛み」を感じ、気分が落ち込む日もある。そうした疾患の特徴がMPQスコアに表れたものと思われる。

3)行動評価尺度(Behavioral Responses to Pain, BRTP)
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 私の爪の痛みでは38項目中16項目が選択され、21点(76点満点)であった。やや慢性痛化した痛みという判定となるようだ。

4)フェイススケール
 これでは、中くらいの痛み、心地悪い痛みを感じていたと判定された。

5)痛みの7角形プロフィール
 これでは痛みの感覚的特徴が分かるという。

 私の場合、爪床と爪甲の間という、非常に限局された部位の痛みだったので、痛みの強さの割には、面積は小さかった。しかし、該当する特徴の値はどれも3以上で強く、これも爪床部の痛みの特徴と捉えられた。

その他の評価ツールによる結果は、
①簡易版マクギル疼痛質問票:19点(45点満点)
②痛み感覚の程度(Pain Perception Index, PPI):3(=悩まされる痛み)
③動評価尺度:痛みがあり、気にかかり、集中力の妨げになる
④不安尺度(STAI):不安度は普通
 これらは、(原因が分かっているので)不安は小さいが 、中等度以上の痛みが常時続くことから、日々痛みに悩まされ気になる、総じて慢性痛として評価されることを示しているといえよう。

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爪床部の膿による痛みの神経メカニズム

 最後に、爪床が膿んだことで生じた痛みについて、習った知識をもとに整理しておく。
 爪床は「皮膚(表皮)」なので、今回体験した痛みは体性感覚のうちの皮膚痛覚である。皮膚痛覚は強い機械刺激や高温(45℃以上で痛みを感じる)、発痛増強物質(ヒスタミンやブラジキニン)によっても生じる。皮膚痛覚の受容器はすべて自由神経終末である。痛みには刺痛(一次痛)と鈍い痛み(二次痛)があり、前者は有髄性のAδ神経支配で、針刺し痛のように早く鋭い痛みで、部位覚がはっきりしている。このタイプの侵害受容器は、皮膚を損傷するような強い機械刺激のみに反応するので、高閾値機械受容器と言われることもある。一方、鈍い痛みは無髄性のC神経支配で、刺激からやや遅れて興奮する。この受容器は機械刺激、熱刺激 [Weather Tech・直輸入正規品]HONDA Accord(ホンダ アコード)セダン 2008-2012年ウェザーテック ウィンドウディフレクター(ウィンドーバイザー/サイドバイザー)、発痛物質のどれにも応答することから、ポリモダール受容器とも呼ばれる。
 今回の痛みは、膿による圧迫という機械刺激により痛みが生じており、部位覚がはっきりしていたことから一次痛とも捉えられるが、ズキズキした鈍い痛みも続いたので二次痛も混在していたことが考えられる。おそらくは炎症によるものだろう。18ゲージ針で爪甲に穴を空けられたときの痛みは、針先が皮膚に当たったことで生じたのであり、「針で刺されたような、速く鋭い痛み」と言われる一次痛そのものであった。
 ところで、痛みは持続時間によって急性痛と慢性通とに分けられる。今回私が体験した爪床部の痛みは、痛みの原因であった膿が除去されたことで消失したので急性痛と言えるだろう。ただ、行動評価尺度には軽度の慢性痛の特徴が見えており、原因が分かっている痛みでも長期化する場合には疼痛管理者は注意しなければならないと感じた。
 また、痛覚には順応がほとんどみられないこと、痛みが持続的あるいは繰り返し生じるとむしろ痛覚閾値は低下し、痛覚過敏になることがわかっている。私の場合、膿による持続的圧迫刺激で痛みに過敏になったと思われた。生活動作や仕事の妨げにこそならなかったが、心理的に悩まされたことは確かで、その意味で、この痛みは私にとって有害な存在でしかなかった。

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おわりに

 この文章を書くことは、長年悩んできた自分の痛み体験を、知識を総動員しながら振り返る作業であった。疼痛看護学の講義を受けたことから、自分が何らかの痛みを感じているとき、「それは体組織のどこから?どんな言葉で表現できる?有髄性それとも無髄性?頻度は?持続時間は?」と、分析している自分に気付く。痛みを客観視している証拠であり、痛みを説明しようとしているのだ。この態度は他者の痛みの理解にも役立てられるはずだ。今後は看護職として、講義で学習したことを生かして、患者が訴える痛みに対しても真摯に向き合おうと思う。痛みの測定・評価方法、痛みの発生や鎮痛のメカニズムの知識、そして疼痛緩和の方略など、思い出しながら実践の中で知識を活用していきたい。
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ツールはこちらです。

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